城乡居民医保政策实施中遇到的问题
7月1日起正式实行《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》，新农合及城镇医保整合成为城乡居民基本医疗保险，但在城乡居民医保政策实施中仍存在一些问题。一、在基金整合上，账户统一与分设管理并存。整合后将原新农合、城镇居民医保两个基金合并，充分发挥大数法则，可以提高其保障能力和抗风险能力。但目前两个基金账户仍分别运行，尚未合为一个账户，实际降低了共济能力。
二、在信息系统整合上，整体性、系统性不强。当前，试点地区整合后新的信息系统，一是往往只限于医保结算，医保、医疗、医药的资源整合、信息共享待加强，二是往往各地自行研发，导致自治区内有多个信息系统版本，给以后医保省级统筹、地域间医保信息共享带来难题。如目前桂平，平南参保居民由于之前用的是区厅的信息系统，现在参保群众到贵港三区住院无法在医院直报，参保人仍需会参保地手工报销。
三、经办机构经办能力和力量不足、超负荷运转。人社部门主管城乡居民医保为例，整合后，医保经办机构服务对象骤然增多、工作量大幅增加。虽然原新农合经办力量按照“编随事定，人随事走”原则划转到医保经办机构，但经办机构人员数量并未增加，而且普遍缺乏懂医疗知识的专业人才，医疗服务监管的专业性不强，经办力量薄弱问题尤为突出。我们港南在乡镇一级，原新农合基层经办工作主要由乡镇卫生院工作人员负责，九个乡镇的点只有两个乡镇的点的审核员是原新农合的编制，其他人员为医院的编制，人员因此不能随着城乡居民医保整合而划归人社部门。目前乡镇社保中心工作人员少、任务重，医保审核专业人员少。在村一级，原新农合缴费主要依靠村卫生室，但目前村医收入低，队伍力量薄弱，加上缺乏适当激励措施，工作积极性不高。
四、医保控费方式改革滞后、压力大。另一方面提高医保待遇给控费带来压力。整合后，医保待遇提高会带来参保居民医疗需求集中释放，居民倾向去大医院就医，同时，新技术、新药等使得医疗费用刚性上涨，基金支付会大幅增加，可能加剧医保部门与医疗机构间的矛盾。
五、部分参保群众对新政策不支持，不理解。对比原新农合政策，虽然新政策总体住院报销比例提高了，但原新农合以前比较惠民的政策如乡镇卫生院百元住院政策，重大疾病不论在那个等级住院最低都可以按百分之七十比例报销并且不受转诊限制等政策都取消了，为此部分参保群众对新政策提出异议。
六、由于目前仍处于城镇医保与新农合的整合期间，相关文件政策的出台尚不完善，如目前异地就医的转诊问题仍未明确，致使部分转诊群众及医疗机构没有政策可依，对于一些医保项目如包皮手术，文件解读明确不纳入医保报销范围，但在新下发的医保项目中又把这项纳进去，导致大家意见不一，群众意见较大。
港南区人力资源和社会保障局
2017年8月28日
