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关于基本医疗保险异地就医医疗费用报销工作情况汇报
发布时间:2017-06-13 17:33:00 来源:
关于基本医疗保险异地就医医疗费用报销工作情况汇报
 
为了加强基本医疗保险基金监管,确保基金安全有效使用,根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅办公室关于富川瑶族自治县原新型农村合作医疗保险基金欺诈案件情况的通报》(桂人社发〔2017〕29号)、《广西壮族自治区社会保险事业局关于开展全区基本医疗保险异地医疗费用报销工作专项检查的通知》(桂社保函〔2017〕82号)及贵港市社会保险事业局异地就医专项检查通知精神,我局对2014-2016年我区的异地就医医疗费用报销工作进行了认真的自查自纠。现将情况汇报如下:
一、城镇居民异地就医医疗费用报销工作
(一)根据异地就医检查相关工作要求,我局高度重视并成立了相关工作组。2016年我区城镇居民基本医疗保险异地就医有153人次,医保支付99.54万元,其中跨省住院单次医疗费金额3万元以上的有6人次,医保支付12.16万元。
(二)目前我区城镇居民基本医疗保险基本实现广西区内即时结算,但区外仍需要携带相关材料回我局手工报销,为保障群众健康的医疗保险基金用在刀刃上,切实维护参保人员合法权益。我局医保股在医疗保险基金待遇审核工作中,严把审核关,确保基金安全合理支出。针对参保对象异地住院费用大、稽核难这个工作重点难点问题,采取有效措施加以管控。对异地就医人员要求办理转诊转院手续的同时,对于异地住院数额大,疑问大的医疗费票据通过电话传真、网上查询等方式,向参保人员就诊的异地定点医疗机构发出协查申请,对住院人员的住院时间、医疗费用票据真实性进行核对。经过自查暂未发现有虚假的发票及相关医疗文书,同时也没有发现我局社保工作人员有骗取医保基金的问题。
(三)近年来,医保骗保屡见不鲜,报销材料以假乱真,只靠人工全程监管,有点心有余而力不足,而单单通过电话之类的方式核实患者的真实性不是长远有效的监管方法。作为监管机构有时比较难发现其中的破绽,异地医保骗保容易得逞,一个重要原因在于医保监管缺乏统一的平台。我国医疗保险实行属地化管理原则,各自为政,有点像信息的“孤岛”。要让每一笔医疗消费都可查询可追溯,打通区内外结算的渠道,让异地医保互联互通。借助互联网实现精细化管理,构筑统一高效的监管之网,从源头上堵住监管漏洞。
  二、农村居民异地就医医疗费用报销工作
(一)异地就医备案  我区严格执行《港南区卫生局关于转发〈广西壮族自治区新型农村合作医疗转诊制度(试行)的通知》〉(港南卫政〔2014〕143号)。针对新农合群众异地就医问题,因探亲访友、外出务工或其他原因在统筹区域以外(异地)患病住院的,患者需提供疾病相关材料和申请统筹区域以外(异地)就医住院登记备案证明,以及外出探亲访友、外出务工、居住等证明;因病需要到统筹区以外(异地)患病住院的区内群众到外地就医的,严格实行转诊手续。对未办理转诊手续或登记备案手续的到外地异地就诊住院,新农合基金按其对应的报销比例降低20%后给予补偿。
(二)医疗费用报销审核  在办理报销时,我们严格按照相关制度开展医疗审核工作,杜绝虚假住院、虚假发票报销现象:一是审核就诊医院是否为当地新农合定点医疗机构并附相关佐证材料;二是审核该疾病住院是否符合新农合报销范围;三是审核住院疾病材料及个人材料的真实性以及是否齐备;四是按照新农合用药目录和检查治疗项目等相关文件审核住院费用及清单;五是按照年度补偿方案对应医院级别和疾病类别、转诊备案情况等给予相应的补偿比例。我区2015-2016年异地就医补偿金额超30000元的共 35例,补偿金额共2698636.02元。经通过电话、网络等方式与就诊医疗机构进行对就诊群众的姓名、性别、疾病、住院情况、住院费用、住院发票号等进行核查,对原始报销凭证、医药费用、报销金额等进行查验,走访群众,发现一可疑案例:黄文,急性髓性白血病(儿童),于2015-01-05和2015-02-10在河北燕达医院住院,住院号D00002931,发票号码001161832,医疗费用295892.83元,新农合补偿100000元。经核查,黄文住院的河北燕达医院为民营医院,非政府举办医院,其此次住院治疗时间上适用《港南区人民政府办公室关于印发港南区新型农村合作医疗基金补偿技术方案(2014年修订)的通知》(港南政办发〔2014〕13号)文件,该文件规定“擅自到非政府举办的医疗机构就医的”新农合不予补偿,按文件精神新农合基金不应给予其补偿,对此情况,我们正在进一步核查。
(三)财务支付流程  各镇经办点每月5日前将材料报送区新农合管理中心----区新农合管理中心审核汇总----呈区人社局审批----呈区府办领导审批签字-----呈区财政局审批签字划拨------区农合中心划拨到各镇经办点-----各镇经办点划拨到定点医疗机构/报销患者账户
(四)存在问题  在工作中,我们也存在薄弱环节:一是各镇新农合经办点审核员是临时抽调当地卫生院的医生,导致医疗审核队伍不稳定;二是医疗审核员严重不足,大多数镇经办点只有1个审核员,所以审核员对报销材料没有对其进行当场复核;三是审核员对异地就医情况了解途径不多,对住院疾病材料的真实性缺乏相关鉴别的专业知识,能力有待提高。今后,我们将根据存在的问题,认真整改,切实保证新农合基金的安全。      
 
港南区人力资源和社会保障局                            
                             2017年6月13日

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