港南区基本医保全国联网和异地结算开通后出现的新情况及存在的问题

8月2日，贵港市参保人员张女士在广东省湛江市中心人民医院高高兴兴地办理了出院手续。出院时，张女士持社会保障卡通过跨省异地就医结算平台完成了医疗费用直接结算，直接报销3400多元，只缴纳了个人需支付的费用。她也成为我市首例跨省异地就医直接结算的受益人。这次结算的顺利实现标志着我市跨省异地就医工作迈出了突破性的一步。
2017年6月，贵港市正式接入了国家跨省异地就医直接结算系统，与全国4000余家定点医院实现联网。贵港市人民医院、贵港市中医院、贵港市骨科医院、桂平市人民医院、桂平市中医院、平南县人民医院、平南县中医医院等7家医院已完成全部测试并正式运行。贵港市参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的下列人员可申请办理跨省异地就医直接结算。1、异地安置退休人员指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。2、异地长期居住人员指在异地居住生活 3 个月（含 3个月）以上，并符合参保地规定的人员。3、常驻异地工作人员指用人单位派驻异地工作 3 个月 （含 3 个月）以上且符合参保地规定的人员。4、异地转诊转院人员指符合参保地跨省转诊转院规定的参保人员。贵港市本级（含港北、港南、覃塘）符合上述条件的参保人员，参加城镇职工基本医疗保险的到市社保局办理备案登记，参加城乡居民基本医疗保险的到所属社保局进行备案登记。桂平市、平南县符合上述条件的参保人员到所属社保局备案登记。备案成功后，即可持全国通用的社保卡，在选定的跨省异地定点医疗机构住院直接结算。截至8月21日，贵港市上传异地备案信息670多人。按有关政策，在本市范围内参保的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员，事先需要到所属社保局进行异地就医备案登记，备案成功后，便可持全国通用的社会保障卡，在住院医院直接结算。
基本医保全国联网和异地结算开通，极大方便了群众住院报销，节约时间，实现资源的互通共享，但也存在一些问题。
一、医保统筹层次整体偏低因为各地医保支付能力有差异，且医疗资源不均衡。经济发展好、交医保多的省市，医保基金就充足，报销标准就高；而医保“钱袋子”不足的省市，报销的自然就少。同样的药在这里能报销，可是回到参保所在地就不能报销了。要解决这个难题，需要依靠全国层面协调统筹。从整体上看，实现全国统筹还需要各省市更大区域、更大范围的统筹和协作。实现地区统筹还存在以下瓶颈：统筹层次低。政策的统一性、衔接性差，由此导致异地就医政策标准上难以衔接。此外，城乡和地区间医疗资源布局失衡。各省市经济发展不平衡，医保标准不同，享受标准不同，给医保异地结算带来一定的影响。从全国来看，推进医保异地结算的进展情况还相对滞后。跨省直接结算的难度大于省内直接结算；经济较发达省份工作进展快于经济欠发达省份。异地就医直接结算，主要是解决了住院病人异地报账难的问题，但参保对象还有异地看门诊、治疗特殊疾病等需求未能解决。
二、医保信息保障缺乏系统性。人社部向全国制发能够统一识别的社保卡，但医疗保险异地结算十分复杂，涉及到起付线、自付比例、封顶额度、基本诊疗项目、医疗服务设施和基本医疗保险用药范围等，需要较复杂的系统保障。要实现医保全国联网与信息共享，就需要各地区首先具备统一标准网络信息资源来支撑。但当前，各省市网络信息化建设水平差距较大，层次也各不相同。尤其是中西部地区和农村网点建设，还没有完全延伸到街道、社区和乡镇，建立省市一体化网络系统任务还很艰巨。
三、医保异地结算基金不足。近年来，各地区费用报销比例逐年提升。有的地方已经达到80%多甚至90%以上，给统筹基金造成很大压力。再加上异地医疗基金的支出，统筹基金将面临更大的负担。如果国家建立基金，用以解决各省市利益摩擦，基金的数量也将会十分庞大。主要面临三个问题：首先，参保水平高的地区与参保水平低的地区统筹，会造成参保水平高的地区垫付大量的基金，从而失去统筹的主动性；其次，异地就医量少的地区与异地就医量多的地区进行统筹，会造成异地就医量少的地区在基金的支付上要明显多于异地就医量多的地区；再次，实行国家统筹，需要大量的基金保障，在长期的平衡收支中，政府会担负长期积累负债的风险。
针对异地就医结算全国联网的问题，提出以下建议：
　　一、提升统筹层次，整合政策制度
　　产生异地就医问题的根本原因就是由于统筹层次不高，各地存在政策对接困境，因此需适当地提升统筹层次，减少各地政策产生的差异，使异地就医结算渠道得到简化。随着城镇化的进一步推进，要加快推进城乡居民医保制度的整合，使居民就医进一步实现公平化。应加强基本医疗保险制度的顶层设计，逐步缩小和取消基本医疗保险制度间的地区差异和职业差异。这将不仅能够从根本上减小异地就医结算的阻力，也有利于促进我国基本医疗保险制度的发展。
　　二、搭建信息平台，整合信息系统
　　信息数据共享是异地就医结算全国联网顺利进行的前提条件。因此，要在提高统筹层次异地就医基础上，搭建全国通行的信息服务平台，形成统一的异地就医费用结算平台，实现国家级异地就医平台与省级平台的信息对接，强化和拓展社会医疗保障卡的功能和使用范围，加强基本医疗保险信息的可携性和传递性，逐步通过整合平台信息系统，使异地就医数据及时进行交换，最终实现异地就医结算全国联网。
三、完善异地就医经办管理、信息反馈处理机制。建议国家建立医疗保险共享平台和交换机制，确保各地能够准确、及时、高效地协同应对异地就医结算工作中出现的各种问题，有效加强对异地就医的病人异地监管；及时实行异地联网即时结报，切实解决群众的报销难，特别是解决患大病在市外就医后报销周期长的问题。
四、加强异地联网结算宣传、培训工作。以医保经办窗口、定点医疗机构医保窗口等作为宣传阵地，在服务窗口专门设置了“异地联网就医”提示标志，简洁标明异地就医流程和结算过程的相关注意事项，极大地方便了患者及时就医诊治和顺利结算。同时，积极组织召开“异地联网结算”全区定点医疗机构相关从业人员培训会，及时传达省内外异地就医联网结算会议精神和先进经验，详细讲解异地就医联网结算的政策规定、基金结算周期、就诊报销流程等主要内容。
　　
港南区人力资源和社会保障局
2017年9月22日