关于印发港南区2017年“平安医院”创建工作方案的通知 - 医疗机构信息

港南卫计发〔2017〕149号

关于印发港南区2017年
“平安医院”创建工作方案的通知

各卫生院、社区卫生服务中心，区人民医院、区妇幼保健院：
现将《港南区2017年“平安医院”创建工作方案》印发给你们，请遵照执行。


                                  2017年12月14日

信息公开形式：主动公开

港南区卫生和计划生育局办公室 2017年12月14日印发

港南区2017年“平安医院”创建工作方案

    医院是医疗工作的载体和为患者服务的窗口。建设“平安医院”，对于创造良好的医疗执业环境，构建和谐医患关系，促进卫生事业健康发展和社会稳定和谐具有重要意义。根据市卫计委关于开展“平安医院”创建活动的有关通知，结合我区卫生工作实际，制定本工作方案。
    一、总体要求
    深入贯彻落实党的十八大精神，紧密结合深化医药卫生体制改革，通过全面开展“平安医院”活动，采取相应措施，使医疗执业环境明显改善，医院及周边安全状况明显好转，医疗服务质量明显提高，医院内部医患纠纷、刑事案件、治安事件和安全隐患明显减少，医院治安防控能力明显增强，医患关系更加和谐，医患纠纷调处机制逐步完善，并努力形成平安医院建设长效机制，为人民群众创造安全有序的诊疗环境，促进卫生事业持续健康发展。
    二、活动目标
    港南区各卫生院、社区卫生服务中心区人民医院、区妇幼保健院等医疗机构达到“平安医院”建设目标。
    三、活动内容
（一）积极配合政府职能部门，切实做好“平安医院”工作
平安建设是新时期加强社会治安综合治理的重要举措，是政法和社会治安综合治理部门服务社会主义和谐社会建设的保障工程、民心工程和基础工程。要在政府的统一领导下，将创建“平安医院”作为加强医院管理的重要内容，进一步完善防范化解医疗纠纷和医疗事故处理程序，加强和改进信访工作，努力把矛盾和纠纷解决在萌芽状态，及时解决医疗纠纷，避免因医患纠纷引发的治安案件和群体性事件。
（二）加强医院安全管理，维护正常医疗秩序
各卫生院、社区卫生服务中心、区人民医院、区妇幼保健院等医疗机构要加强医疗法律法规、规章制度学习教育，不断提高医院安全管理意识。要把创建“平安医院”与“进一步改善医疗服务”活动等专项整治活动等工作相结合，加强医院基础管理，全面提升医院服务水平和质量。要围绕基础管理的内容、环节和责任，认真梳理现有的管理制度，对照现阶段基础管理的各项要求，加以修订和完善。要把医疗质量和安全的核心制度落实到每个部门、每个科室、每个岗位、每位医务人员，强化制度意识、规范意识、质量意识、安全意识。
（三）改进医疗服务，提高医疗服务质量
医疗质量安全是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容。要继续深化“以病人为中心”的服务理念，持续改进医疗服务质量，认真开展“进一步改善医疗服务行动”“群众满意的乡镇卫生院”等活动。要结合实际，实施业务流程重组，创新服务流程，优化诊疗环境，为患者提供及时、方便和人性化的医疗服务。要加强对药品和医疗器械采购、储存、使用的监督管理，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。落实医疗护理核心制度，认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格技术准入制度，规范医疗执业行为，坚持合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行病历书写规范，对病案质量实施全程监控和管理。强化“三基三严”训练，举行各级各类人员“三基”考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人年度考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。
（四）加强医患沟通，妥善处置医患纠纷
一是要严格执行国家医药服务项目价格政策，规范医疗价格行为，切实减轻患者医药费用负担。积极推行院务公开，建立健全党政领导为齐抓共管的院务公开工作机制，完善公开公示制、公示栏等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，如实提供价格或费用信息，使医疗费用公开透明。
二是要加强医患沟通，完善沟通内容，注重沟通效果，改进沟通方式，努力化解各类医患纠纷，构建和谐医患关系。引导患者和家属正确理解和尊重医务人员的劳动，理性、客观、公正地对待医疗服务可能出现的风险。
三是要继续贯彻预防为主的方针，强化对医务人员的教育与培训，坚持“预防在先、发现在早、处置在小”的原则，健全完善医患纠纷预防处置预案和机制，依法妥善处理好医患纠纷，周密落实相关防控措施，并运用综合手段，提高医患纠纷现场处理能力，使大部分医患纠纷在院内及时得到处理，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事件。积极配合公安机关严厉打击严重影响医疗秩序、危害医务人员人身安全的违法犯罪行为。
四是要建立规范的投诉信访管理体系，形成长效机制。要成立专门的投诉信访管理部门，统一投诉信访的归口接待，畅通投诉信访渠道；健全完善投诉信访接待程序，加强投诉信访管理部门与临床科室间的沟通和反馈制度，做到投诉有接待、处理有程序、结果有反馈、责任有落实。
（五）强化安全措施，维护医院安全
各卫生院、社区卫生服务中心、区人民医院、区妇幼保健院等医疗机构要认真加大医院内部防护设施建设力度，全面实施国家卫生计生委、公安部《关于加强医院安全防范系统建设的指导意见》，并根据《医疗机构基础设施消防安全规范》和《医疗卫生机构灾害事故防范和应用处置指导意见》的相关规定，制定切实可行的防治方案。定期组织安全生产学习培训，落实各项内部安全保卫措施。落实安全生产责任制，抓好水、电、气以及医疗器械的安全使用。定期和不定期地对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所重点检查，对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材完好。加强与公安部门的联系，切实维护好医院的治安秩序，保安值班期间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到实处，确保医院安全稳定。严格落实科室安全责任制，及时排查不稳定因素，发现问题立即整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保不出现重大安全责任事故。
（六）加强医德教育，纠正不正之风
积极开展医德医风教育活动，加强行业作风建设和职业道德教育，增强服务意识，恪守服务宗旨，提高服务质量，促进行风建设。建立完善的工作制度和措施，经常性组织宣传教育活动，同时强化监督力度，继续开展治理商业贿赂工作。通过自查自纠，查找群众反映的问题和薄弱环节，建立长效机制，从制度、教育、监督入手，建立和完善齐抓共管的责任机制、纠建并举的预防机制和群众广泛参与的监督机制，防止不正当交易和商业贿赂行为。预防职务犯罪，确保医院内部无邪教势力和非法组织的活动，不发生危害国家安全、泄露国家机密的违法犯罪案件，促进平安医院建设。
  四、工作要求
（一）提高认识，加强领导
建设“平安医院”是创造和谐稳定社会环境、全面建设小康社会的必然要求，是促进卫生事业发展的重要保证。各医疗机构要从维护稳定、促进发展的认识出发，以创造良好的医疗环境为目的，把“平安医院”的创建工作摆到更加重要的位置上。各单位要高度重视落实安全生产责任制，切实解决干部职工在民主意识、法制观念、服务意识等方面存在的问题，不断提高职工队伍的思想政治素质。各医疗机构要把平安医院创建工作作为社会治安综合治理、建设平安港南的重要内容，强化整体部署，认真组织实施。区卫计局成立“平安医院”创建工作领导小组，各医疗机构也要成立相应的组织机构，坚持一把手亲自抓、分管领导具体抓，确保人员到位、责任到位、工作到位，负责全面推动“平安医院”建设。
（二）加强宣传，营造氛围
“平安医院”建设是造福广大患者和医务工作者的一项重要举措，也是需要多方面共同参与的一项重要工作。各医疗机构要通过多渠道、多方式，加大对医疗纠纷预防与处置相关法律法规的宣传，要主动联系配合宣传部门加强引导新闻媒体客观公正地报道医疗纠纷，树立正确的舆论导向。卫生系统内部要认真宣传学习“平安医院”活动的内容及标准，定期收集各级各类医疗机构在活动中好的做法、好的经验、好的典型、好的事迹，通过会议、简报、通报等形势，努力营造人人关心、人人支持、人人参与“平安医院”建设的浓厚氛围，充分调动医务人员参与建设“平安医院”的积极性和创造性。
（三）明确职责，突出重点
各单位要认真履行职责，加强协调配合，形成创建工作的合力。积极配合综治部门加强对开展“平安医院”创建活动的指导，协调相关部门履行相应职责，将“平安医院”创建纳入辖区社会治安综合治理、平安创建整体规划和考核指标体系。区卫计局要根据创建目标任务，指导督促各医疗机构开展创建工作，并加强与有关部门的沟通协调，及时解决创建工作中的矛盾和问题。各医疗机构要始终把医院的稳定、患者和职工的生命、财产安全作为建设“平安医院”的重中之重，把“平安医院”的建设作为一项经常性的工作来抓，对带有普遍性问题予以高度重视，统筹考虑，将“平安医院”各项工作任务落到实处，务求取得实效。
（四）严格督查考核
区卫计局及各医疗机构“平安医院”活动领导小组要认真对照《广西壮族自治区“平安医院”创建工作考核评分细则》（详见附件2）的内容要求，对本部门、本单位“平安医院”建设活动进行考评和自评，要经常深入临床各科室加强督导，及时解决创建难题。各科室要不断总结经验，适时推进创建工作，提高创建质量。要把创建活动与医院的其他工作紧密结合起来，互相促进，互相提高。尤其要做好经常性和基础性工作，在创建活动中要建立健全创建活动的各种档案和资料，努力推进创建活动的制度化、规范化建设。

附件：1.港南区卫计局2017年创建“平安医院”活动工作领导小组
      2.广西壮族自治区“平安医院”创建工作考核评分
细则

附件1：
港南区卫计局2017年创建
“平安医院”活动工作领导小组

组长：叶丹区卫计局局长
副组长：杨冬梅区卫计局党组副书记、副局长
        姚星区卫计局党组成员、副局长
        李树良区卫计局党组成员、副局长
成员：徐妮区卫计局医政股负责人
        廖柳颜区卫计局办公室负责人
        骆世杰区卫计局法监股负责人
        姜初恒区卫计局疾控股负责人
        蓝海娟区卫计局基层卫生妇幼健康股负责人
        傅靖丹区卫计局宣教股负责人
        伍绍区卫生计生监督所所长

附件2：
广西壮族自治区“平安医院”创建工作考评细则

项目类别	内容	评价标准	考核办法	标准分	评分标准	实得分
1.卫生行政管理（0.1分）	1.1卫生行政部门将创建工作列为加强医院管理的重要内容，定期检查指导创建工作，信访问题处理妥当，打击非法行医，依法履行医疗服务活动监管职责。（0.1分）	1.1.1卫生行政部门将创建平安医院工作列为加强医院管理的重要内容，积极开展创建活动，制定并落实具体工作方案。	查阅工作方案及制订的相关制度	0.025	未列入或无开展活动不得分；无工作方案不得分；落实具体工作方案不得力扣0.01分
		1.1.2卫生行政部门定期检查指导创建工作。	查阅单位资料	0.025	无定期检查指导创建工作不得分
		1.1.3信访渠道通畅，有相应组织处理，处理及时，责任明确，处置得当，记录翔实。	查阅当年的信访记录及处理记录	0.025	信访问题处理不得当，发现一例扣0.005分
		1.1.4打击非法行医，依法履行医疗服务活动监管职责。	查阅资料，暗访	0.025	凡发现有非法行医打击不力不得分
2.医院组织领导（0.1分）	2.1医院将创建工作列入整体工作目标，成立创建活动领导小组和工作机构，一把手总负责，分管领导具体抓，责任科室负责，有创建工作方案，人员落实，分工明确，定期召开工作会议，开展多种形式的宣传活动。（0.1分）	2.1.1医院把创建平安医院工作列入整体工作目标，成立创建活动领导小组和工作机构，一把手总负责，分管领导具体抓，责任科室负责。	查阅有关文件、会议纪要	0.02	未纳入或未开展创建活动不得分；未成立组织不得分；组织不健全扣0.005分
		2.1.2医院有计划、有步骤的开展创建活动，制定并落实具体工作方案。	查阅工作方案，开展的记录及相关材料	0.02	无方案不得分；方案不完整扣0.005分；落实不得力扣0.005分
		2.1.3创建工作机构人员落实，分工明确；工作人员明确创建工作的目标和任务，熟悉具体内容。	查阅资料，现场考查（抽考相关职能科室人员及工作人员2～3人）	0.02	未落实人员不得分；分工不明确不得分；发现1人不知晓创建工作的目标和任务扣0.005分
		2.1.4定期召开工作会议，不断完善创建工作。	查阅会议记录材料	0.02	无定期召开工作会议不得分
		2.1.5医院通过多种形式宣传创建工作，平安医院建设深入人心，职工知晓平安医院建设主要目标，知晓率90%以上。	查看现场，查阅宣传资料，抽查2～3名医疗机构内医务工作者对平安医院主要目标的了解度	0.02	未开展宣传工作不得分；医务人员掌握不好每1例扣0.005分
3.医院安全管理（0.3分）	3.1医院内部治安保卫保障机制和工作机制完善，内部治安保卫机构和保安队伍健全，防盗窃、防扒窃、防诈骗、防火灾、防破坏等各种安全防范设施完善，各种不安定因素和安全隐患得到及时排查和消除。（0.05分）	3.1.1医院建立完善的内部治安保卫保障机制和工作机制；设立治安保卫机构，配备专职保卫科（处）长、保卫人员和保安队伍,保安数量按照不低于在岗医务人员总数3%或20张病床1名保安或日均门诊量的3‰的标准配备。	查看现场，查阅制度及机构设立情况	0.01	未建立制度或职责不明确不得分；制度落实不得力扣0.005分；保安配备不足扣0.005分
		3.1.2实行动态治安管理，加强重点部位、重点时段，特别是夜间巡查。	查看现场，抽查近期的夜间巡查记录	0.01	无巡查不得分
		3.1.3防盗窃、防扒窃、防诈骗、防火灾、防破坏等各种安全防范设施完善，建立健全医院监控系统，设置安全监控中心，由具有专业技能的保安人员24小时值班，并配备必要的通讯设施。	查看重要科室及部位的安全防范设施，包括医院出入口、主要通道、收费处、危险品库房、药库、产科、档案室等	0.01	安全防范措施不完善扣0.005分；发现一处安全隐患扣0.005分
		3.1.4制订安全管理制度，开展经常性的安全检查和排查，及时消除内部安全隐患；加强保卫、保安人员培训，每年至少2次。	检查制度、安全检查记录、培训记录材料	0.02	未制定制度扣0.01分；无安全检查记录扣0.01分；无培训记录扣0.01分
	3.2医院安全生产责任落实，岗位职责和技术操作规程完善；消防疏散出口、通道畅通，消防设施、灭火器材、报警系统、安全标志和应急照明齐全、灵敏有效，符合规范要求，无火灾隐患。（0.05分）	3.2.1医院落实安全生产责任制，实行定岗、定人、定责制度。	检查制订的责任制度	0.015	无责任制不得分
		3.2.2岗位职责及技术操作规程完善。	查阅制订的技术操作规程，抽查2名医务人员	0.015	无技术操作规程不得分；抽查一人操作不合格扣0.005分
		3.2.3消防疏散出口、通道畅通；消防设施、灭火器材、报警系统、安全标识和应急照明齐全，灵敏有效，符合规范要求；煤、油、气、电设备的管理到位，无火灾隐患；毒麻药品和易燃易爆物品存放符合安全防范标准。	检查制订的责任制度，查看现场	0.02	一项管理不到位扣0.005分，发现一处火灾隐患扣0.005分
	3.3医院制订防恐怖、防破坏、防灾害事故的应急处置预案并组织演练，对重点安全岗位工作人员定期培训。（0.05分）	3.3.1医院制订防恐怖，防破坏，防灾害事故应急处置预案，并定期组织演练。	检查预案，检查定期演练的记录及整改措施等材料	0.025	无应急处置预案不得分；无定期组织演练扣0.01分
	3.3医院制订防恐怖、防破坏、防灾害事故的应急处置预案并组织演练，对重点安全岗位工作人员定期培训。（0.05分）	3.3.2重点安全岗位工作人员定期培训，明确岗位职责，熟悉应急处置预案。	查阅各个岗位责任制度及培训材料及签到表等；抽查2名工作人员对预案的掌握	0.025	无定期培训不得分；不明确岗位职责或不熟悉应急处置预案扣0.01分
	3.4医院对患者在院期间的安全管理有措施、有落实，防止意外事故和突发事件对患者造成伤害，保护患者在就诊期间的财产安全和生命安全。（0.05分）	3.4.1制订医院重点科室、部门的安全管理制度和措施，医院供水、供电、供气、供热、供养、“毒、麻、精、放”药（物）品、菌种、易燃易爆物品存放库房等重点要害部位、夜班值班科室要实施24小时值班守护制度，安排专人值班。	查阅制度及制订的相关措施；定期自查的记录材料及现场查看	0.02	无制度或未落实不得分；发生不良事件不得分；无自查记录扣0.01分；发生危险品流失不得分
		3.4.2所有仪器设备符合国家环保、卫监、计量等相关法律法规的规定，做到合法、合理与安全使用。	查阅仪器设备的定期受检记录及报告书，现场查看	0.01	不符合规定不得分
		3.4.3按照食品卫生的要求，院内食堂各项管理制度完善，措施到位，保证群众和医务人员的食品卫生安全。	查阅食品合格证书及相关管理制度；现场查看及调查访谈	0.01	管理制度不完善或措施不到位扣0.005分；发现食品卫生不安全或不卫生不得分
		3.4.4无意外事故和突发事件对患者造成财产和生命伤害。	暗访、现场调查及查阅2015年1月以来的相关记录、报道	0.01	发现1例伤害患者就诊期间人身财产安全的不良事件扣0.005分
	3.5医院有突发群体性事件应急处置指挥系统，应急处置工作预案完善，信息报告与反馈程序执行严格。（0.05分）	3.5.1医院建立了突发群体性事件应急处置指挥体系，有完善的应急处置工作预案，配置有应急处置快速反应力量；定期组织应急演练，并有总体评价、改进措施。	查阅医院的应急指挥体系及工作预案；检查应急演练的记录材料，演练至少每年1次	0.025	未建立指挥体系或制定应急处置预案扣不得分；未配置有应急处置快速反应力量扣0.01分；未组织演练扣0.01分
	3.5医院有突发群体性事件应急处置指挥系统，应急处置工作预案完善，信息报告与反馈程序执行严格。（0.05分）	3.5.2建立突发群体性事件信息报告与反馈程序，信息上报和反馈迅速、畅通；重大突发事件发生后能及时、早期、妥善处理。	检查信息报告与反馈程序是否建立，查看既往的报告记录，如没有既往记录则现场测试	0.025	信息报告与反馈程序未建立不得分，不畅通扣0.01分，每次处置不及时扣0.01分
	3.6医院对医疗废弃物的安全管理有措施、有落实。（0.025分）	3.6.1严格管理医疗废物，对手术的器官组织、实验室生物试剂、一次性医疗垃圾等医疗废物处理有安全管理措施，集中处理医疗废物，达标排放医疗污水，无造成环境污染。	查阅制订的管理制度和措施；查看每天医疗废物处理的记录材料；查看排污系统，废物处理现场	0.025	管理措施不完善或未落实扣0.005分，造成环境污染扣0.005分
	3.7医疗急救车通道畅通，医院内人车分流，主出、入口无堵塞现象。（0.025分）	3.7.1医院急救车绿色通道畅通。	现场查看急救车的绿色通道	0.015	急救车绿色通道不畅通不得分
	3.7医疗急救车通道畅通，医院内人车分流，主出、入口无堵塞现象。（0.025分）	3.7.2人车分流，主出、入口无堵塞，周围环境秩序良好，周边无违章建筑及违法摊点。	现场查看	0.01	主出、入口杜塞不得分，周围交通秩序混乱扣0.005分
4.医疗服务质量（0.3分）	4.1医疗机构遵守医疗服务管理法律法规，定期开展医德医风教育和法律法规培训。（0.05分）	4.1.1加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医规章制度，建立医德考评制度和措施，奖惩分明。	查医德考评等相关制度及措施，查2015年的考评奖惩记录	0.015	无制度不得分，无执行扣0.01分
		4.1.2有切实可行的医德教育计划及实施方案，定期开展全院范围的医德医风教育。无收“红包”、“回扣”等现象。	检查教育计划和实施方案；查阅学习培训记录及签到情况，其中医德培训每年不少于2次。	0.02	无医德培训计划扣0.01分；凡有收红包、回扣现象不得分
		4.1.3有医疗服务管理法律法规培训，对相关上级部门制定的规章制度能及时传达及学习。	查阅学习记录及相关材料	0.015	无培训不得分
	4.2医疗机构医疗安全措施完善，执行严格，安全用药有措施、有落实。（0.1分）	4.2.1维护患者合法权益，医疗机构制定了各种知情同意书，以充分尊重患者知情同意权和选择权；各种知情同意签署执行良好。	检查医院制订的各种知情同意书，同时抽查运行病历3-5份	0.015	无规范的知情同意书者不得分；病历中每缺1份同意书或执行不佳扣0.005分
		4.2.2制定本单位的安全目标制度及规范；且落实良好、员工基本清楚。	查阅材料，现场考问3名医护人员	0.015	未制定本单位的安全目标制度及规范不得分，员工考核不清楚，每人扣0.005分
		4.2.3严格执行《处方管理办法》，制定了基本用药目录、处方集，制定了处方点评等制度，检查处方点评执行情况。	查阅材料，查点评的处方10张，抽查当天的处方10张，并让药师点评	0.015	无目录、处方集或处方点评制度不得分；处方点评不合格每张扣0.001分
		4.2.4有临床药师参与临床用药，对药物使用有动态监控，定期公布药物监控情况，对发生的药物不良反应能及时上报。	查临床药师记录本，查上报及监控的记录材料	0.01	无临床药师参与扣0.005分；监控不好扣0.005分；
		4.2.5严格执行技术准入制度，建立院内新技术开展的管理制度；严格按照制度进行新技术管理。	查制度的建立，查执行记录	0.015	未制定相关制度不得分，管理不良扣0.005分
		4.2.6建立医务人员违法违规行为通报制度。	查2015年1月以来的通报记录、材料	0.01	未制定通报制度不得分
		4.2.7制定了医院的核心制度，严格执行医师外出会诊管理制度。	检查相关核心制度制订情况	0.01	未制定本机构的核心制度不得分；无医师外出会诊管理制度扣0.005分
		4.2.8医疗机构临床上所用的设备、药物、试剂等均具备“三证”齐全，无过期或劣质物品。	随机抽查3-5种产品，要求提供三证	0.01	发现有“三证”不齐的产品不得分
	4.3医疗机构医疗技术人员执业资格管理严格，诊疗、护理技术规范和常规执行严格，医院感染控制和血液管理严格。（0.1分）	4.3.1临床用血管理制度完善，用血来源正规；血液保存符合要求，有关记录规范完善，交叉配血无差错，临床用血指征合理，输血前五项检验齐全，成血输血比例≥85%。	查阅临床用血相关制度；查运行病历3-5份，查血库记录	0.025	一项不符合要求扣0.005分
		4.3.2各医务人员依法执业，证件齐全；专业技术人员有相应的任职资格，从事产前诊断人员有《母婴保健技术考核合格证》。	抽查医务人员“两证”和专业技术人员的任职资格证书，各抽2～3人	0.025	1人不合格扣0.005分
		4.3.3加强医院感染管理工作，健全院感组织，独立设置医院感梁管理部门，制定并落实院感的各项规章制度。	检查文件及部门制订的各项相关制度	0.025	未设立专门的院感管理部门不得分，主要制度不健全扣0.005分
		4.3.4按规定做好院内感染的监测及传染病报告工作；医疗废物的管理及处理合理及时。	检查2015年1月以来的工作记录	0.025	凡达不到要求，1次扣0.005分
	4.4医疗机构有医疗质量管理机构和考核机制。（0.05分）	4.4.1建立医疗服务质量管理部门；成立医院的医疗质量委员会，有相应的医疗质量考核办法及细则。	查阅文件，查阅材料	0.015	未设立医疗质量管理部门或未成立质量委员会不得分；无相关办法及细则扣0.01分
		4.4.2定期有医疗质量监控总结及分布。	查阅2015年1月以来的质控记录及总结报告。	0.015	没有记录及总结不得分
		4.4.3质量监督明确与年终考核、评优、个人晋升及经济奖罚挂钩，制定有明确的奖罚办法。	查制度及2015年的考核记录	0.01	无挂钩不得分，无明确的奖罚办法扣0.005分
		4.4.4严格执行《医师定期考核暂行办法》，对医务人员制定了本单位的考核机制。	检查制订的考核办法	0.01	未制定本单位的考核机制不得分
5.医患关系与医疗纠纷处理（0.2分）	5.1医疗机构建立健全党政领导齐抓共管的院务公开工作机制，积极推行院务公开，采取多种形式及时公开医疗服务、收费信息，加强医疗价格管理，杜绝不合理收费现象。（0.05分）	5.1.1医疗机构有明确的院务公开工作制度及向社会公开相关信息的措施，并执行良好。	检查制订的工作制度，检查执行记录	0.015	无院务公开制度不得分；执行不好扣0.01分
		5.1.2采取多种形式及时公开医疗服务、价格信息；严格执行住院患者费用每日清单制度；患者出院时，提供详细的费用清单。	现场检查及询问患者	0.015	未公开价格扣0.005分，未实行每日清单制扣0.005分
		5.1.3建立物价管理小组，严格按照物价标准收费；无不合理收费现象；及时处理患者对不合理收费的投诉。	查文件，查3-5份住院清单	0.01	无物价管理小组扣0.005分，发现乱收费1次扣0.005分
		5.1.4禁止在规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。	查财务收费项目一览表	0.01	发现1次违规扣0.005分
	5.2医疗机构建立健全医患沟通制度，建立健全化解医患矛盾和预防、排查、调解医疗纠纷的工作机制，医患纠纷解决及时。（0.05分）	5.2.1医疗机构建立有明确的医患沟通制度；有明确的医疗纠纷处理工作制度。	查阅相关制度的制订情况	0.015	无医患沟通制度扣0.0025分；无纠纷处理工作制度扣0.005分
		5.2.2及时化解医患矛盾，及时处理医患纠纷，对“医闹”事件有相应的应急预案。	检查医闹相关应急预案	0.01	无医闹相关应急预案不得分
		5.2.3有专门处理医疗纠纷的场所，并配置有视频监控装置、声音复核装置（录音器材）等器材。	查看现场	0.015	无专门的场所不得分；配置不齐缺1项扣0.005分
		5.2.4对医闹事件相关部门介入及时，能在第一时间控制医闹事件的发生和发展。	查阅医闹事件的处理记录及相关材料	0.01	相关部门无介入不得分，对医闹控制不好每次扣0.001分
	5.3医疗机构建立健全医疗服务社会监督评价机制，定期征求患者对医疗服务和医院管理的意见，患者的综合满意度提高。（0.05分）	5.3.1制订有社会监督评价服务制度并实施；每年召开社会监督员座谈会至少1次。	检查制度的制订情况，检查近两年的座谈会记录及相关资料	0.02	未制定相关制度不得分，未落实1次扣0.01分
		5.3.2定期召开病友座谈会，征求患者对医疗服务和医院管理的意见，每年召开不少于1次。	检查近2015年1月的座谈会记录及相关资料	0.02	未落实不得分
		5.3.3每年进行门诊、住院病人满意度调查至少1次；患者的综合满意度高。	抽查2015年1月以来的调查原始材料；同时在住院和门诊各询问10名患者	0.01	未进行满意度调查不得分；综合满意度以85%为基点，每下降5%扣0.005分
	5.4医疗机构设立医疗事故争议处置工作机构和工作机制，患者投诉举报渠道畅通，投诉处理程序完善、规范，投诉处理妥善、及时。（0.05分）	5.4.1有科学合理的病人投诉接待、处理制度和程序，有专人负责；机构内设有公开的投诉电话、投诉箱或意见本等，方便患者投诉，有专人定期收集、汇总。	检查制订的制度，现场检查是否有公开的投诉电话等	0.02	未制定相关制度扣0.01分；未设立电话、投诉箱等扣0.01分
		5.4.2对于患者投诉，是否按信访规定及时处理，并将结果反馈给投诉者。	查阅2015年1月以来的记录材料	0.015	未及时回复病人，一次扣0.005分
		5.4.3查阅投诉定期综合分析，并有相应的整改措施及落实情况。	查阅分析报告和整改措施	0.015	无投诉综合分析及整改措施不得分
6. 加分项目（0.25分）	6.1创建工作被市作为典型推广或在市级主流媒体专题报道的，最高加0.03分。		由各部门提供相应的材料		根据材料，最高加0.03分
	6.2“平安医院”创建工作典型经验被自治区推广或在自治区（省）级主流媒体专题报道的，最高加0.07分。		由各部门提供相应的材料		根据材料，最高加0.07分
	6.3安装一键式报警装置，医院门卫室、各科室、重点要害部位安装一键式报警装置，并与医院安全监控中心联网，确保发生突发案事件时能及时通知保卫、保安人员，迅速处置，最高加0.05分。		察看现场		最高加0.05分
	6.4积极推行医疗责任保险，最高加0.05分。		由各单位提供相应的材料		根据材料，最高加0.05分
	6.5探索建立医患纠纷仲裁调解等第三方参与的调解机制，最高加0.05分。		由各单位提供相应的材料		根据材料，最高加0.05分
7. 减分项目（0.25分）	7.1对“医闹”、“医托”等严重扰乱医疗秩序的违法行为打击不力，酌情减分，最高减0.05分。		现场检查；群众举报，根据事件的严重程度而定		发现一次扣0.005分
	7.2医疗机构住院患者年度内发生食物中毒事件，酌情减分，最高减0.05分。		现场检查；群众举报，根据事件的严重程度而定		发现一次扣0.005分
	7.3医疗机构因管理不善发生毒麻药品和精神用药被盗、非法转让事件的，酌情减分，最高减0.05分。		现场检查；群众举报，根据事件的严重程度而定		根据事件的严重程度，每次扣0.001-0.005分不等
	7.4医疗机构发生放射源污染事件，酌情减分，最高减0.0５分。		现场检查；群众举报，根据事件的严重程度而定		根据事件的严重程度，每次扣0.01-0.005分不等
	7.5医疗机构年度内发生违法自采自供血液事件，酌情减分，最高减0.0５分。		现场检查；群众举报，根据事件的严重程度而定		根据事件的严重程度，每次扣0.001-0.005分不等
8. 一票否决项目	8.1医疗机构年度内发生负完全责任或主要责任的一级医疗事故，或因医疗纠纷引发群体性事件，造成恶劣社会影响的。
	8.2医疗机构发布虚假违法医疗广告，误导患者，造成恶劣社会影响的。
	8.3医疗机构年度内发生擅自采集血液，发生临床用血传播疾病的重大事故，造成恶劣社会影响的。
	8.4医疗机构年度内发生重大安全事故或社会影响恶劣的案（事）件的。