港南区医保管理体制改革情况

随着医保覆盖面逐步扩大，筹资水平不断提高，基本医保在解决百姓看病贵、看病难的问题上将发挥越来越重要的作用。管理体制是医保制度体系得以良性运行的关键，这是深化医改的重中之重。
一、 城乡医保管理体制现状
我区基本医保属于城乡居民医疗保险模式，将城镇居民医保与新农合整合并由人社部门管理，将新农合行政管理职能、经办服务职能、机构人员、参合数据整体移交给人社局，建立城乡一体化的居民基本医疗保险制度。2017年7月1日起，我区实现了城乡居民基本医疗保险“管办机构、基本政策、基金管理、信息平台”的“四统一”。
二、医保基金和医保支付运作情况
　我区城乡居民医保整合后，新农合与城镇居民医保基金整合成一个基金账户，实现统一管理，统一使用。但目前制度合在一起，两个基金账户仍分别运行。截至2017年7月31日，原城镇医保收入为649.815万元，支出为174.07万元，上解上级支出为44.29万元；原新农合收入为28393.055万元，支出14349.93万元，上解上级支出6513.20万元。
基金管理上，新农合并入城镇居民基本医疗保险后，仍保留新农合基金，全部存入财政专户管理，实现市级统筹管理。
目前从已经合并的情况来看，总体上医保基金还是在可控的范围内，城乡居民医保整合通过采取综合措施之后是不会构成医保基金的大风险。一方面，统筹层次的提高、参保人数的增加可以在更高层次、更大范围内实现基金统筹，也就是说，社会保险的大数法则能够得到更好的发挥。另一方面，随着改革推进，特别是逐步实行医保支付方式的改革，这些改革深化会进一步加强基金的管理，加强医疗服务的监管，通过采取综合措施，对医保基金的影响是有限的，总体在可控范围内。医疗保险基金能够实现平稳运行，广大参保人员的医疗保障待遇能够得到有效的保障
三、医保运行监管情况
随着城乡居民基本医疗保险覆盖面迅速扩大，其日常监管要求越来越高，城镇医保和新农合都面临人员紧缺、专业化程度低等突出问题，原新农合管理机构部分是从卫生系统抽调人员组成，急缺保险和财务专业人员。同时，目前专业机构、参保人参与基本医保监管的机制基本还是空白或形同虚设，亟待加强。
三、存在问题
（一）新旧系统衔接不顺畅，导致群众医疗费用报销难。由于系统衔接及部分参保居民的个人数据仍存在问题，导致原参加新农合的居民仍旧照搬以前新农合报销的思路进行新产生医疗费用的报销，有部分居民没有享受到新政策带来的便利，没能实现即出院、即结账、即报销。
（二）异地就医直接结算平台建设不够完善。从今年7月1日起开始启用城乡居民医保信息平台，由于参保居民数据信息量巨大，且异地就医结算平台的建设维护仍存在一定问题，导致一部分参保居民在异地就医时数据无法准确对接，因此需全额垫付医疗费用,出院后再回参保地办理报销，且由于医保基金安全性管理的需求，参保人在提交材料到收到报销款大约需15天到30天甚至更长时间，这在一定程度上对参保人的生活造成一定影响。
（三）现有人力物力严重不足，不堪重负。2017年度我区城乡居民基本医疗保险参保人数587192人，基金征缴8806.91万元。随着城乡居民基本医疗保险覆盖面迅速扩大，其日常监管要求越来越高，确保医保基金的安全，保障参保人的合法权益，维护医保制度平稳有序运行是现在最重要的工作目标。我区城乡居民医疗保险目前面临人员紧缺、专业化程度低等突出问题，这对医保经办机构来说是个巨大的挑战。
（四）参保人对政策的理解不到位或遵规守纪意识薄弱。部分参保人员由于对政策的理解不到位或遵规守纪意识薄弱,未按规定办理异地就医备案登记和转诊转院手续。由此可能导致其不能正常享受医保待遇,甚至成为引发社会不稳定因素之一；同时也给规范管理和就医情况核查带来困难。
四、下一步工作
（一）强化监督职责，确保基金安全。加强定点医疗机构监管，严格执行城镇医保基金财务管理办法和基金会计制度和协议管理，加强日常指标监控管理，落实督查制度和告诫制度等，切实保证医保基金安全规范使用。
（二）加强医保经办人员队伍建设和业务培训，不断整体提高服务水平，以便更好地为参保群众服务。
（三）加强整合后新政策的宣传力度，确保城乡居民基本医疗保险制度平稳有序运行。
 
 
 
港南区人力资源和社会保障局
2017年8月8日